ST Yükselmeli Miyokard Enfarktüsü (STEMI) Hakkında Her Şey
ST Yükselmeli Miyokard Enfarktüsü, kalbe yeterli kan gitmemesi sonucu oluşan hayati bir durumdur. Koroner arter tamamen tıkanmakta ve kalp kasında nekroz gelişmektedir. Bu hastalık, miyokard enfarktüslerinin %25-40’ını oluşturmaktadır.
ST Yükselmeli Miyokard Enfarktüsü Neden Olur?
ST Yükselmeli Miyokard Enfarktüsü, genellikle aterosklerotik plakların yırtılması veya aşınması sonucu meydana gelir. Bu durum, koroner arterde ani tıkanmaya neden olarak kan akışını tamamen keser ve kalp kasına giden oksijen arzını durdurur. Plak yırtılması gerçekleştiğinde, zedelenmiş bölgede trombosit depolanması, aktivasyonu ve agregasyonu tetiklenmektedir. Bunun sonucunda koagülasyon kaskadı aktive olur ve trombüs oluşumu başlar.
Temel patofizyolojik mekanizma tromboz olup, tedavideki ana hedef trombositlerin agregasyonunu etkili şekilde inhibe etmektir. Nitekim STEMI'nin oluşumunda miyokardın oksijen talebi ile oksijen tüketimi arasındaki uyumsuzluk kritik rol oynar. Bu uyumsuzluğun nedeni neredeyse her zaman koroner plak yırtılması ve trombozdur.
Avrupa Kardiyoloji Derneği’ne üye 57 ülkede yaklaşık 5,8 milyon vaka bildirilmiştir. Ortalama yaşa standardize edilmiş insidans oranı 100.000 kişide 293,3’tür. Amerika Birleşik Devletleri’nde akut koroner sendrom başvurusunda ortanca yaş 68’dir. Erkekler kadınlara oranla 3:2 oranında daha fazla etkilenmektedir. Risk faktörleri arasında erkek cinsiyeti, ileri yaş ve aile öyküsü yer almaktadır. Diyabet, koroner arter hastalığı ve böbrek yetmezliği de risk faktörlerindendir.
Miyokard enfarktüsü vakalarının yaklaşık %70'ini NSTEMI oluştururken, st elevasyonu ile seyreden STEMI vakaları daha ciddi seyredebilmektedir. Güncel tedavilere rağmen, STEMI hastalarının yaklaşık %12'si 6 aylık süre içerisinde hayatını kaybetmektedir.
ST Yükselmeli Miyokard Enfarktüsü Belirtileri ve Tanı Süreci
ST Yükselmeli Miyokard Enfarktüsü için en belirgin semptom, göğüs ağrısıdır. Bu ağrı tipik olarak retrosternal yerleşimli, sıkıştırıcı ve ezici karakterde olup kollara, boyuna, çeneye veya sırta yayılabilmektedir. Ağrı genellikle 10 dakikadan uzun sürer ve dinlenme veya nitrogliserin uygulamasına yanıt vermez.
Hastaların çoğu terleme, bulantı, kusma, halsizlik, yorgunluk gibi semptomlarla başvurur. Özellikle kalbin alt duvarını ilgilendiren enfarktüslerde, epigastrik bölgede yerleşim gösteren ağrı ile gastrointestinal sisteme ait semptomları taklit edebilmektedir.
Tanı sürecinde, göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda ilk 10 dakika içinde EKG çekilmelidir. Sonrasında yorumlanmalıdır. EKG'de ST elevasyonu bulgusu, V2-V3 derivasyonlarında erkeklerde 2mm, kadınlarda 1,5mm veya diğer derivasyonlarda 1mm'den fazla olmalıdır. EKG'nin normal olması miyokard enfarktüsü tanısını dışlamaz. Bu nedenle önceden belirlenen aralıklarla veya semptomlar tekrarladığında EKG tekrarlanmalıdır.
Tanı sürecinde ekokardiyografi de önemli rol oynar. Koroner arterin tıkanmasından dakikalar sonra duvar hareket bozukluğu gelişmektedir. Bu transtorasik ekokardiyografi ile gösterilebilmektedir.
ST Yükselmeli Miyokard Enfarktüsü Tedavi Yöntemleri Nelerdir?
ST Yükselmeli Miyokard Enfarktüsü tedavisinde zaman hayati önem taşır. Tıbbi deyimle "zaman = kastır" prensibi geçerlidir ve trombolitik tedavide her 1 dakika gecikme, yaşamdan 11 gün eksilmesi anlamına gelir.
Tedavinin temel dayanağı, tıkalı koroner arterin yeniden açılmasını sağlayan reperfüzyon tedavisidir. Bu amaçla iki ana yöntem kullanılmaktadır:
- Primer Perkütan Koroner Girişim (PKG): Koroner kateter ile tıkanıklıktan tel geçirilerek, daralmanın olduğu segmente stent yerleştirme işlemidir. Özellikle "kapı-balon" süresi 90 dakikadan kısa olacaksa ve deneyimli bir ekip varsa tercih edilmektedir.
- Trombolitik Tedavi: Semptomların başlangıcından itibaren 3 saatten az süre geçmişse veya PKG merkezine sevk süresi uzun olacaksa tercih edilmektedir. Hastane öncesi dönemde bile uygulanabilmektedir.
Tüm hastalara mümkün olan en kısa sürede 150-325 mg çiğnenebilir aspirin verilmelidir. Aspirin mortaliteyi %25 oranında azaltır. Ayrıca, P2Y12 inhibitörleri (tikagrelor 180 mg, prasugrel 60 mg veya klopidogrel 600 mg) ve antikoagülan tedaviler (düşük molekül ağırlıklı heparin veya anfraksiyone heparin) uygulanır.
Oksijen tedavisi, yalnızca hipoksemi bulguları olan ve oksijen saturasyonu %90'dan düşük olan hastalarda önerilmektedir. Hipoksisi olmayan hastalara oksijen tedavisi verilmesi zararlı olduğundan kaçınılmalıdır.
Ağrının giderilmesi sempatik tonusu kırarak özellikle katekolaminlerin istenmeyen etkilerini azaltır. Bu amaçla morfin veya meperidine gibi opium türevleri intravenöz yolla yavaşça uygulanabilmektedir.
Miyokard enfarktüsü tedavisinde reperfüzyonun zamanlaması kritiktir. 12 saatten kısa süredir göğüs ağrısı olan ve EKG'de ısrarcı ST elevasyonu ya da yeni sol dal bloğu bulunan tüm hastalara reperfüzyon tedavisi uygulanmalıdır. NSTEMI'den farklı olarak, STEMI'de ilk saatlerdeki ölümlerin başlıca sebebi ventrikül fibrilasyonudur, bu nedenle hastaların monitörle izlenmesi önemlidir.